Ważne informacje dla pacjenta o dostępie do dokumentacji medycznej

W związku z wielokrotnie powtarzającymi się pytaniami pacjentów dotyczącymi udostępniania  dokumentacji medycznej, poniżej prezentujemy niezbędne informacje z tego zakresu.

Czy i w jaki sposób mogę zapoznać się ze swoją dokumentacją z leczenia?

Dokumentacja medyczna jest własnością podmiotu udzielającego świadczeń opieki zdrowotnej.

Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest obowiązany prowadzić, przechowywać i udostępniać dokumentację medyczną, w tym również zdjęcia rentgenowskie a także zapewnić ochronę danych zawartych w tej dokumentacji.

Pacjent, jego przedstawiciel ustawowy bądź osoba upoważniona przez pacjenta lub też m.in. inny  podmiot udzielający świadczeń opieki zdrowotnej  ma prawo dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej  stanu zdrowia pacjenta oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych.

Podmioty medyczne udostępniają dokumentację z leczenia w następujących formach:

1. do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych;
2. poprzez sporządzenie wyciągów, odpisów, kopii lub wydruków;
3. poprzez wydanie oryginału  za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji ;
4. za pośrednictwem środków komunikacji;
5. na informatycznym nośniku danych.

Udostępnianie dokumentacji medycznej jest ustawowym obowiązkiem świadczeniodawców.                

Podstawa prawna:

art. 23 ust. 1, 26 ust. 1, i 27 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. 2016, poz. 186 t.j. ze zm.).

Czy muszę płacić za wykonanie kopii mojej dokumentacji?

Udostępnienie dokumentacji medycznej może wiązać się z koniecznością poniesienia przez pacjenta (przedstawiciela, osobę upoważnioną) stosownej opłaty. Uzyskanie wglądu w dokumentację medyczną nigdy nie wiąże się z koniecznością poniesienia jakichkolwiek kosztów, także wówczas, gdy osoba przeglądająca dokumentację sporządza z niej notatki lub wykonuje zdjęcia (skany). Podobnie bezpłatne jest uzyskanie papierowej dokumentacji medycznej w przypadku wydania jej oryginału oraz elektronicznej dokumentacji medycznej w przypadku dokonania jej elektronicznej transmisji ( skopiowania lub przesłania).

Za sporządzenie wyciągów, odpisów lub kopii dokumentacji medycznej, bądź przekazanie tych danych na elektronicznym nośniku danych, placówka  może naliczyć opłatę. Każdy podmiot leczniczy może samodzielnie ustalić wysokość takiej opłaty, jednak maksymalna wysokość opłat nie może przekraczać:

1. za jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej – nie może przekraczać 0,002 przeciętnego  wynagrodzenia w poprzednim kwartale, począwszy od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej „ Monitor Polski” na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych,
2. jedną stronę kopii dokumentacji medycznej – nie może przekraczać 0,0002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale,  o którym mowa w pkt 1.
3. udostępnienie dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych – nie może przekraczać 0, 0004 przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa w pkt 1.

 W okresie 01.03.2017r. – 31.05.2017r.obowiązuje  maksymalna opłata:

• 84 gr za jedną stronę kopii dokumentacji medycznej:
• 8,43 zł za jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej;
• 1,69 zł za udostępnienie dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych.

Podstawa prawna: art. 28 ust. 4 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta ( Dz. U. 2016, poz. 186 t,j. ze zm.).

 Czy mogę odebrać wyniki swoich badań zleconych przez lekarza specjalistę przed wizytą z lekarzem? Rejestratorka twierdzi, że muszę poczekać do wizyty.

 Wyniki badań diagnostycznych są częścią dokumentacji medycznej. Wyniki badań laboratoryjnych czy diagnostycznych można uzyskać w każdym momencie, również przed wizytą kontrolną. Niezasadnym jest  uzależnianie dostępu do wyników badań od odbycia wizyty u lekarza, który zlecił ich wykonanie. (Po  wykonaniu badań diagnostycznych wskazane jest zgłoszenie się na wizytę do lekarza, który kierował na badania w celu omówienia dalszego leczenia).

Celem otrzymania wyników badań można zwrócić się do  świadczeniodawcy o udostępnienie ich w formie kserokopii.

Podstawa prawna: art. 23 ust. 1 i 26 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. 2016, poz. 186 t. j. ze zm.).

 Jak długo podmiot medyczny ma obowiązek przechowywać  dokumentację medyczną?

Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych przechowuje dokumentację medyczną przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, z wyjątkiem:

1. dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, która jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon;
2. zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, które są przechowywane przez okres 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie;
3. skierowań na badania lub zleceń lekarza, które są przechowywane przez okres 5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia;
4. dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia 2. roku życia, która jest przechowywana przez okres 22 lat. 

Po upływie okresów wymienionych powyżej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych niszczy dokumentację medyczną w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła, a w przypadku dokumentacji medycznej będącą materiałem archiwalnym w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz. U. z 2016 r. poz. 1506 t.j. ze zm.), stosuje się przepisy wydane na podstawie art. 5 ust. 2 i 2b tej ustawy.

Podstawa prawna: art. 29 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta ( Dz. U. 2016, poz. 186 t.j. ze zm.).

Co mogę zrobić, jeśli placówka w której się leczyłem/am już nie istnieje, a ja potrzebuję uzyskać  kopię kartoteki z leczenia?

W przypadku wykreślenia podmiotu z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą miejsce przechowywania dokumentacji wskazuje ten podmiot, a w przypadku podmiotu leczniczego niebędącego przedsiębiorcą - podmiot tworzący.

W przypadku gdy wykreślenie podmiotu z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą następuje na podstawie art. 108 ust. 2 pkt 1-4, 6 lub 7 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, organ prowadzący rejestr wzywa ten podmiot do wskazania miejsca przechowywania dokumentacji w wyznaczonym terminie, a po jego bezskutecznym upływie wskazuje miejsce przechowywania dokumentacji.

Jeżeli zadania podmiotu wykreślonego z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą przejmuje inny podmiot, podmiot ten przejmuje również dokumentację.

Podstawa prawna: §76  rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. 2015, poz. 2069t.j.).

Na wydanie kopii dokumentacji czekam już dwa tygodnie. Ile czasu ma placówka na udostępnienie kartoteki z leczenia?

Nie ma ściśle określonych przepisami prawa ram czasowych, ale dokumentacja medyczna powinna zostać  udostępniona w wybranej przez pacjenta formie bez zbędnej zwłoki. Należy przez to rozumieć możliwie najkrótszy czas, na który pozwala zakres obowiązków pracowników oraz możliwości organizacyjne podmiotu leczniczego.

Podstawa prawna: §78. ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. 2015, poz. 2069t.j.).

Kto może  otrzymać w moim imieniu niezbędne kopie dokumentów?

Pacjent oraz jego przedstawiciel ustawowy mają nieograniczony dostęp do dokumentacji medycznej. W przypadku osoby upoważnionej zakres dostępu do dokumentacji medycznej jest wyznaczany przez treść upoważnienia, które może zezwalać na pełny lub ograniczony dostęp do dokumentacji medycznej dla osoby upoważnionej. Treść upoważnienia może być w każdym czasie modyfikowana w tym zakresie. Upoważnienie dla osoby trzeciej do dostępu do dokumentacji medycznej może być złożone w dowolnej formie, zarówno pisemnej, jak i ustnej, jednakże preferowana jest forma pisemna- wówczas do dokumentacji medycznej winny być dołączone stosowne upoważnienia w formie pisemnych oświadczeń pacjenta.

Wystarczające jest złożenie przez pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego jednego oświadczenia o upoważnieniu określonej osoby do dostępu do dokumentacji medycznej za życia pacjenta oraz po jego śmierci. Osoba upoważniona do dostępu do dokumentacji medycznej pacjenta co do zasady nie może udzielić dalszego upoważnienia kolejnej osobie.

O udostępnienie dokumentacji medycznej pacjent może zwrócić się do podmiotu medycznego osobiście, bądź może to zrobić za niego osoba przez niego upoważniona. Upoważnienie takie może być wyrażone w jakiejkolwiek formie (np. ustnej, pisemnej, notarialnej).
W  dokumentacji medycznej pacjenta powinna znajdować się pisemna informacja o osobie, której placówka może udostępnić dokumentację medyczną.

Po śmierci pacjenta prawo wglądu w dokumentację medyczną ma osoba upoważniona przez pacjenta za życia.

Podstawa prawna: art. 26 ust. 1-2 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta ( Dz. U. 2016, poz. 186 t.j. ze zm.);§ 8 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. 2015, poz. 2069t.j.).

Co zrobić jeśli  placówka odmawia dostępu do  dokumentacji medycznej?

W sytuacji, gdy osoba uprawniona (pacjent, przedstawiciel ustawowy, osoba upoważniona) spotka się  odmową dostępu do dokumentacji medycznej lub też nie zostanie ona udostępniona bez zbędnej zwłoki, ma ona możliwość skierowania sprawy do Rzecznika Praw Pacjenta z wnioskiem o wszczęcie postępowania wyjaśniającego

Takie działanie stanowi naruszenie praw pacjenta. Stosowne zgłoszenie można złożyć:

• w formie pisemnej na adres Rzecznika (ul. Młynarska 46, 01-171 Warszawa);
• pocztą elektroniczną na adres sekretariat@bpp.gov.pl
• za pośrednictwem platformy EPUAP (adres skrzynki ePUAP: /RzPP/skrytka)
• osobiście w siedzibie Biura Rzecznika Praw Pacjenta.

W przypadku wątpliwości w zakresie realizacji praw pacjenta można kontaktować się z bezpłatną Infolinią Rzecznika Praw Pacjenta pod numerem 800 190 590. Infolinia jest czynna od poniedziałku do piątku , w godzinach od 9:00 do 21:00.

Osoba uprawniona ma także  możliwość złożenia do sądu cywilnego pozwu o udostępnienie dokumentacji medycznej we wskazany sposób i w określonym zakresie, a po uzyskaniu wyroku nakazującego udostępnienie – wszczęcia postępowania egzekucyjnego w tym zakresie.

Uwaga: w Internecie można znaleźć jeszcze informacje o stanowiskach Rzeczników Praw Pacjenta działających przy Oddziałach Wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia.

Są to dane nieaktualne, ponieważ od czasu powołania  Rzecznika Praw Pacjenta stanowiska Rzeczników w Oddziałach Funduszu zostały zlikwidowane.

Podstawa prawna: art. 41 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta ( Dz. U. 2016, poz. 186, t.j.ze zm.).