W związku z pytaniami dotyczącymi prowadzenia list oczekujących, WOW  NFZ w Poznaniu przedstawia odpowiedzi otrzymane z Centrali NFZ.

 

Pytanie 1: Jak należy interpretować pojęcie „siły wyższej”, o którym mowa w art. 20 ust. 10e ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r., poz. 581, z późn. zm.)? Czy wiążące jest orzecznictwo sądowe, które określa „siłę wyższą” jako „zdarzenia zewnętrzne, nieuchronne, nadzwyczajne, niemożliwe do przewidzenia”?

Odpowiedź: Siła wyższa to zdarzenie losowe, które uniemożliwiło zgłoszenie pacjenta w wyznaczonym terminie do świadczeniodawcy i nie pozwoliło pacjentowi z odpowiednim wyprzedzeniem poinformować świadczeniodawcy o niemożności terminowego zgłoszenia się w realizacji świadczenia.

Sposób rozumienia „siły wyższej” w orzecznictwie sądowym nie jest wiążący dla interpretacji tego pojęcia użytego w ww. ustawie. Należy zastosować celowościową wykładnię umożliwiającą odpowiednie zabezpieczenie uzasadnionych interesów świadczeniobiorcy, często zmuszonego do długiego czekania na świadczenie opieki zdrowotnej. Zatem pojęcie „siły wyższej” wykracza poza przyjętą w orzecznictwie sądowym koncepcję obiektywizacji siły wyższej i obejmuje m.in. chorobę, nagłe pogorszenie stanu zdrowia, wypadek lub inną okoliczność niezależną od świadczeniobiorcy, która uniemożliwiła mu zgłoszenie się do świadczeniodawcy w ustalonym terminie.

 

Pytanie 2: Czy w przypadku, gdy pacjent leczy się w poradni specjalistycznej na daną jednostkę chorobową i w trakcie leczenia zgłosi dolegliwości niezwiązane wprost z tą chorobą, to w celu jej leczenia musi uzyskać nowe skierowanie, z nowym kodem rozpoznania i być ponownie umieszczony na liście oczekujących, czy nowe rozpoznanie może być odnotowane w historii choroby i dalsze leczenie pacjenta może odbywać się w ramach planu leczenia? Przykład: pacjent leczy się w poradni ortopedycznej na bark i w trakcie wizyty kontrolnej zaczął skarżyć się na ból kolana.

Odpowiedź: W przypadku gdy pacjent jest już pod opieką danej poradni specjalistycznej, leczy się na daną jednostkę chorobową i w trakcie leczenia zgłosi dolegliwości niezwiązane wprost z tą chorobą, to w celu jej leczenia nie jest wymagane uzyskanie przez pacjenta nowego skierowania. W takiej sytuacji odnotowuje się fakt zgłoszenia dolegliwości przez pacjenta w historii choroby i dalsze leczenie pacjenta oraz sprawozdawanie realizowanych świadczeń odbywa się w ramach pierwotnego skierowania. Wobec powyższego w opisanej sytuacji pacjent nie jest wpisywany ponownie na listę oczekujących.

 

Pytanie 3: Jak ma postąpić świadczeniodawca w sytuacji gdy zgłasza się do niego pacjent z dwoma różnymi skierowaniami do poradni specjalistycznej np. chirurgii urazowo-ortopedycznej?

Odpowiedź: W sytuacji gdy pacjent przedstawi dwa skierowania dotyczące dwóch różnych jednostek chorobowych świadczeniodawca powinien rozważyć czy jest możliwe udzielenie świadczenia odpowiadającego wpisanym jednostkom chorobowym w jednym terminie (w czasie jednej wizyty). Jeżeli nie będzie to możliwe, należy wpisać pacjenta dwukrotnie na listę oczekujących do danego świadczeniodawcy. Należy zwrócić uwagę, że przyjęcie pacjenta w jednym terminie jest pożądane zarówno z punktu widzenia interesów pacjenta, jak i racjonalnego wykorzystania zasobów.

 

Pytanie 4: Pacjent czekał na świadczenie programu lekowego bądź procedurę np. koronarografię. Do poradni/na oddział pacjent zostaje przyjęty w dzień zaplanowanego świadczenia, ale lek nie zostaje mu podany przez lekarza, bądź procedura nie zostaje mu wykonana lub wykonana zostaje inna np. ze względów medycznych. Z jakiej przyczyny świadczeniodawca powinien skreślić pacjenta z listy oczekujących?  Czy pacjent powinien zostać skreślony z powodu „wykonanie świadczenia przez danego świadczeniodawcę”?

Odpowiedź: Jeżeli pacjent czekał na świadczenie, w przypadku którego prowadzone są odrębne listy oczekujących np. na program lekowy „leczenie stwardnienia rozsianego” lub procedurę „usunięcie zwężenia tętnicy wieńcowej (angioplastyka)”, a świadczenie nie zostało wykonane, powinien zostać skreślony z listy oczekujących z innej przyczyny, tj. przyczyny o kodzie 9 (inna przyczyna). W dokumentacji świadczeniodawca powinien doprecyzować, że pacjenta skreślił z powodu wykonania innego świadczenia niż świadczenie, na które pacjent czekał. Skreślenie w tym przypadku pacjenta z przyczyny o kodzie 1 (wykonanie świadczenia przez danego świadczeniodawcę) mogłoby zostać błędnie odczytane, że miał wykonaną daną procedurę lub rozpoczęto leczenie w ramach programu lekowego, na który pierwotnie czekał. Natomiast jeśli pacjent czekał na liście oczekujących do komórki organizacyjnej i zostało mu wykonane świadczenie, tylko inne niż pierwotnie zakładano, ale także realizowane przez tą komórkę, pacjent powinien zostać skreślony z powodu „wykonanie świadczenia przez danego świadczeniodawcę”.  

 

Wydział Świadczeń Opieki Zdrowotnej
Wielkopolskiego Oddziału Wojewódzkiego
Narodowego Funduszu Zdrowia